chirurgien spécialiste du membre inférieur
Les symptômes:
L’instabilité de la cheville se manifeste par des entorses récidivantes, des dérobements, une appréhension à la marche ou des douleurs articulaires chroniques.
Elle fait souvent suite à une entorse grave de la cheville ou à une succession d’entorses. Les ligaments qui soutiennent la cheville sont déchirés ou détendus et n’assurent plus le maintien de l’articulation.
Le diagnostic:
Les manoeuvres de mobilisation du pied confirment l’instabilité dans les mouvements de varus ou de tiroir antérieur.
Les radiographies dynamiques des deux chevilles en varus (inversion du pied) montrent un baillement latéral entre le tibia et l’astragale plus important du côté lésé que du côté sain tandis que celles en tiroir antérieur montrent une translation antérieure trop importante.
Une IRM et/ou un arthroscanner sont souvent prescrits également.
La chirurgie:
La chirurgie est indiquée lorsque l’instabilité persiste malgré une rééducation bien suivie.
La kinésithérapie a pour but de renforcer la cheville et de récupérer la proprioception (sensation que l’on a de la position et du mouvement de l’articulation sans la regarder) indispensable au bon fonctionnement ce celle-ci.
Il existe différentes techniques chirurgicales qui consistent toutes à reconstruire les ligaments déficients soit par remise en tension des ligaments distendus soit en utilisant des tissus environnants comme les tendons.
Dans la plastie ligamentaire de Castaing modifiée, l’hémi-tendon du muscle court péronier latéral est transféré et suturé à lui même pour stabiliser la cheville.
Ces techniques donnent des résultats similaires et c’est le chirurgien qui choisit la technique la mieux adaptée à votre cas.
Post-opératoire
L’immobilisation post-opératoire de la cheville est identique quelle que soit la technique utilisée. Elle est de 6 semaines (délai incompressible de la cicatrisation ligamentaire) : les 3 premières semaines dans une attelle plâtrée puis les 3 semaines suivantes dans une orthèse. Une rééducation spécifique est nécessaire au-delà de ce délai que vous prescrira votre chirurgien.
Complications:
Elles sont heureusement rares. Il faut citer la phlébite, l’algodystrophie, la persistance d’une laxité (récidive des torsions) ou, inversement, une raideur et/ou une douleur articulaire persistante malgré la rééducation. L’infection est exceptionnelle.
Les conflits antérieurs de cheville:
C’est une pathologie rencontrée chez le sportif. Les conflits antérieurs peuvent être synoviaux ou osseux.
Le conflit synovial
Egalement appelé syndrome d’interposition, c’est la conséquence d’un ou plusieurs traumatismes indirects de la cheville (entorses). Il s’agit d’un fragment de synovial qui vient s’incarcérer dans l’articulation. Les douleurs sont la plupart du temps antéro-externes. Le traitement initial comporte une rééducation spécifique associée à des massages et éventuellement une infiltration de corticoïdes. En cas d’échec, on peut vous proposer une arthroscopie pour nettoyage articulaire et supprimer le conflit.
Le conflit osseux antérieur
C’est la conséquence de micro-traumatismes répétés de la cheville en flexion dorsale. C’est un contact anormal entre le bord antérieur du tibia et le col de l’astragale (le talus). Cliniquement, il existe des douleurs antérieures en flexion dorsale de la cheville. Les radiographies montrent des excroissances osseuses qui sont le témoin de ce contact anormal.
Le traitement initial comporte repos et antalgiques. Les infiltrations peuvent être utiles temporairement. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec des différents traitements médicaux. Une arthroscopie de cheville permet à l’aide d’une fraise motorisée de supprimer les zones de conflit.
L’arthroscopie de cheville
C’est une intervention chirurgicale qui nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale. Cette intervention se fait en ambulatoire (sauf contre indication). Comme au niveau des genoux, l’arthroscopie consiste à introduire dans l’articulation une caméra de 5 mm de diamètre pour visualiser et traiter les lésions articulaires. Pour travailler dans votre articulation, le chirurgien réalise d’autres orifices pour introduire des instruments (pince, fraise motorisée, bistouri …) dont le diamètre est inférieur à 5 mm.
Le conflit postérieur de cheville:
C’est une pathologie rencontrée le plus souvent chez les patients sportifs : entorses récidivantes, micro-traumatismes répétés en flexion forcée (danse, course de fond…).
Contrairement au conflit antérieur, il s’agit souvent d’un conflit mixte (synovial et osseux).
Les douleurs sont dues à un conflit entre les structures capsulo-ligamentaires postérieures et les éléments osseux (os trigone, apophyse postérieure du talus, marge postérieure du pilon tibial). Elles sont augmentées lors de la flexion plantaire forcée.
Le traitement initial comporte repos, antalgiques et éventuellement infiltration de corticoïdes.
En cas d’échec, l’arthroscopie postérieure de cheville est une excellente indication.
C’est une intervention chirurgicale qui nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale. Cette intervention se fait en ambulatoire (sauf contre indication). Comme au niveau des genoux, l’arthroscopie consiste à introduire dans l’articulation une caméra de 5 mm de diamètre pour visualiser et traiter les lésions articulaires. Pour travailler dans votre articulation, le chirurgien réalise d’autres orifices pour introduire des instruments (pince, fraise motorisée, bistouri …) dont le diamètre est inférieur à 5 mm.
Les lésions ostéochondrales de l’astragale (talus)
C’est une cause de douleur chronique de la cheville qui correspond à une atteinte du cartilage articulaire et de l’os situé en dessous. On distingue les lésions post-traumatiques (entorse de cheville) et les lésions idiopathiques (sans cause évidente). Chacune de ces étiologies ont des caractéristiques radiologiques bien définies. Les examens nécessaires au diagnostic sont des radiographies de la cheville et un arthroscanner et/ou une IRM. Le traitement dépend des lésions que vous présentez, de la simple arthroscopie pour ablation d’un fragment de cartilage mobile ou libre dans l’articulation jusqu’à la réalisation d’une greffe ostéochondrale (mosaïc plastie).
Dans les cas de lésions ostéochondrales de l’astragale, l’arthroscopie permet de retirer un fragment mobile ou libre dans l’articulation. On peut également vous proposer des forages ou des microfractures au niveau de la zone de défect pour stimuler l’apparition d’un tissu de cicatrisation.
Dans les formes plus étendues, on vous proposera une greffe ostéochondrale (mosaïc plastie). Cette intervention se fait la plupart du temps à ciel ouvert et consiste à greffer au niveau de la perte de substance cartilagineuse des plots ostéocartilagineux. Il s’agit d’une intervention plus complexe qui vous sera expliquée par votre chirurgien.
L’arthrose de la cheville (articulation tibio-talienne) et de l’arrière pied (articulation talo-calcanéenne):
L’arthrose est une usure du cartilage articulaire dont l’origine est multifactorielle. L’évolution est lente mais se fait progressivement vers l’aggravation. On peut longtemps stabiliser les symptômes (la douleur) par des traitements oraux (antalgiques, anti-inflammatoires) et par des infiltrations de corticoïdes ou de viscosupplémentation. Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec des traitements cités précédemment.
Dans l’arthrose de l’articulation tibio-talienne, il existe deux possibilités chirurgicales : la prothèse articulaire ou l’arthrodèse (blocage articulaire).
En ce qui concerne l’arthrose de l’articulation talo-calcanéenne, la seule solution est l’arthrodèse (le blocage articulaire).
La prothèse de cheville
Cette intervention chirurgicale nécessite une hospitalisation d’une semaine environ. La rééducation est débutée rapidement après l’opération pour entretenir la mobilité de la cheville et les muscles péri-articulaires.
C’est une intervention difficile et à réserver aux chirurgiens qui en ont l’habitude.
L’arthrodèse
Cette intervention chirurgicale nécessite 3 jours d’hospitalisation. C’est une intervention qui se fait dans la plupart des cas sous arthroscopie. Le blocage articulaire se fait à l’aide de vis. Une immobilisation de 6 semaines est nécessaire en post-opératoire.
Le délai de consolidation est de 3 mois. La marche se fait normalement avec une arthrodèse talo-calcanéenne. Elle est presque normale avec une arthrodèse tibio- talienne. Il est parfois nécessaire de porter des semelles adaptées.
Complications
Dans le cas des prothèses articulaires la complication la plus redoutable est l’infection. Cette complication est heureusement rare grâce aux précautions qui entourent cette intervention. Une infection de prothèse articulaire peut nécessiter plusieurs réinterventions avec changement de la prothèse et des antibiotiques pendant plusieurs mois.
Les autres complications sont également rares. Il faut citer entre autres la phlébite, l’hématome, l’infection, l’atteinte des nerfs ou des vaisseaux, une algodystrophie, des douleurs résiduelles, une mauvaise consolidation de l’arthrodèse (pseudarthrodèse).
La rupture du tendon d’Achille (tendon calcanéen)
Anatomie:
Le tendon d’Achille est un gros tendon, situé au niveau de l’arrière pied, qui est commandé par le muscle du mollet. Ce muscle est constitué de 3 chefs musculaires : le jumeau interne, le jumeau externe et le soléaire. C’est le triceps (tri = trois, ceps = chefs) sural. C’est le principal muscle fléchisseur plantaire. C’est celui qui vous permet de vous tenir sur la pointe des pieds.
Mécanisme:
La rupture de ce tendon est une affection fréquente notamment chez le sportif. Elle peut survenir sur une tendinite chronique qui fragilise le tendon ou spontanément sans signes précurseurs. La rupture peut également survenir à la suite d’un traitement antibiotique (les fluoroquinolones engendrent une fragilité tendineuse).
La plupart de ces ruptures doivent être prise en charge par un spécialiste. En effet un traitement inadapté peut avoir des conséquences fonctionnelles.
Diagnostic:
Il se fait par un simple examen clinique: le signe de Thompson et le signe de Brunet sont pathognomoniques c’est-à-dire que lorsque ces signes sont présents le diagnostic est certain. L’échographie peut-être utile mais n’est pas indispensable. Une radiographie du calcanéum est utile pour dépister un arrachement osseux.
Traitement:
Deux types de traitement vous seront proposés en fonction de votre âge et de vos antécédents
Le traitement orthopédique: il consiste à immobiliser votre cheville en équin (flexion plantaire) pendant un durée de 2 mois. Ce traitement est en général réservé aux personnes âgées.
Le traitement chirurgical « à ciel ouvert » : il consiste à réaliser une ouverture cutanée en regard de la rupture pour réparer le tendon avec du fil chirurgical. Dans certain cas on utilise le tendon du muscle plantaire grêle pour réaliser la suture mais il n’est présent que dans 50% des cas (c’est ce qu’on appel un muscle inconstant). Une immobilisation postopératoire de 6 semaines est indispensable dont 3 en équin sans appui et 3 à angle droit avec appui autorisé.
L’hospitalisation n’excède pas 24 heures. L’intervention chirurgicale se fait sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco régionale.
Les principales complications de la chirurgie du tendon d’Achille sont:
Les problèmes de cicatrisation de la peau et les infections secondaires. Donc après toute chirurgie à ce niveau il faudra respecter les consignes strictes de repos et de surélévation du membre jusqu’à cicatrisation cutanée. Ce risque est fortement majoré chez le fumeur qui devra donc interrompre son intoxication.
La rupture itérative c’est à dire la non cicatrisation du tendon. Cette situation n’est pas rare et nécessite dans la plupart des cas une intervention chirurgicale pour reconstruire le tendon.
Les autres complications, comme la phlébite et l’embolie pulmonaire, ne sont pas spécifiques à la chirurgie du tendon d’Achille.