chirurgien spécialiste du membre inférieur
Il existe 2 types de lésions ( les lésions du ménisque interne sont 5 fois plus fréquentes):
Classification:
Les lésions dégénératives:
Au cours du temps, les ménisques s’usent et s’effilochent. Ces lésions chroniques donnent des douleurs progressives avec souvent un épanchement articulaire. Elles surviennent chez l’adulte d’âge mûr. Elles sont souvent associées à des lésions d’arthrose débutante.
Elles nécessitent dans un premier temps un traitement médical (Anti-inflammatoire, Antalgiques, Rééducation, Infiltrations …). Ces lésions méniscales dégénératives s’accompagnent habituellement de lésions dégénératives cartilagineuses qu’il faut prendre en compte. Ainsi, lorsqu’il existe des lésions arthrosiques et des lésions méniscales, c’est toujours le traitement de l’arthrose qui prime (ostéotomie tibiale de valgisation en cas d’arthrose fémoro-tibiale débutante, SANS toucher le ménisque, …): il faut donc savoir ne pas poser l’indication d’arthroscopie !!!
Et si l’on décide d’une arthroscopie (simple lésions cartilagineuses sans véritable arthrose), il faudra réaliser une méniscectomie à minima afin d’éviter une flambée d’arthrose secondaire. Il faudra par ailleurs expliquer au patient que les douleurs arthrosiques pourront persister, alors que les douleurs méniscales disparaitront.
Les lésions traumatiques:
Elles surviennent chez l’adulte jeune et/ou sportif lors d’un traumatisme. Elles correspondent à une fissure ou à une déchirure méniscale. La douleur est brutale avec un épanchement articulaire et au maximum un blocage méniscal en flexion (par un fragment méniscal mobile dans le genou ou anse de seau). A noter qu’il est bien évidement possible d’avoir une lésion traumatique sur un ménisque dégénératif !
Elles nécessitent un traitement chirurgical par arthroscopie. Le plus souvent, on retire la zone lésée uniquement (méniscectomie partielle). Plus rarement, il est possible de conserver le ménisque et de réaliser une suture méniscale chez le sujet jeune.
L’arthroscopie:
Elle se déroule en ambulatoire. On réalise 2 petites incisions pour introduire une caméra et de petits instruments. L’intervention est suivie sur un écran.
Le plus souvent, on retire uniquement la lésion en conservant le plus possible de ménisque sain afin d’éviter l’arthrose secondaire (méniscectomie partielle). La suture se fait également sous arthroscopie, grâce à un ancillaire adapté permettant dans la majorité des cas de réaliser une suture «tout en dedans» c’est-à-dire sans autres incisions.
Le kyste poplité est la conséquence d’une pathologie méniscale (ou parfois arthrosique), il faut donc traiter la cause (la lésion méniscale) et ne surtout pas toucher le kyste.
Entorse grave par rupture isolée du Ligament Croisé Antérieur (LCA):
Elle est très fréquente, surtout au ski (16 000 par saison d’hiver en france). Mais on la rencontre également lors du foot, du rugby, du tennis …Elle est 3,5 fois plus fréquente chez la femme (raison hormonale, anatomique …)
Le mécanisme
Il s’agit en général d’une torsion forçée du genou ( au ski …) ou d’une hyper-extension (shoot dans le vide au foot …)
Les signes cliniques
Le patient perçoit un craquement avec une douleur brève, mais pas toujours violente.
Lorsqu’il se relève, son genou ne tient plus et le patient peut retomber (instabilité immédiate).
Rapidement le genou va gonfler (hémarthrose = saignement dans le genou)
L’examen clinique
Il est facile juste après la chute, mais plus difficile ensuite du fait de la douleur et de l’épanchement articulaire. Il faut donc attendre une dizaine de jours pour un bon examen.
L’examen recherche alors un tiroir antérieur (test de Lachman) et un ressaut signant l’atteinte du LCA.
Les autres ligaments seront aussi testés.
Les examens para-cliniques
Une radiographie est indispensable afin d’éliminer une fracture.
Une IRM est demandée pour confirmer la rupture et surtout rechercher des lésions associées ( contusion osseuse, lésions méniscales …)
Le traitement
Il n’y a jamais d’urgence chirurgicale.
Dans un premier temps, il faut instaurer un traitement symptomatique avec glaçage, attelle de repos, antalgique et anti-inflammatoire.
A partir de 5-10 jours, il faut débuter les séances de rééducation pour retrouver une bonne mobilité et entretenir la trophicité du genou.
Et alors 2 cas de figures:
Sujet jeune et/ou sportif: le patient a besoin d’un genou stable et une intervention est à prévoir. Celle-ci est possible à partir de 1,5 à 2 mois.
Sujet plus âgé et/ou peu sportif: il ne faut pas se précipiter et continuer la rééducation. Ce n’est qu’en cas de survenue d’instabilité secondaire que l’on pourra envisager une intervention.
Technique chirurgicale
Son but est de redonner une stabilité au genou pour permettre la reprise du sport dans de bonnes conditions. Cette chirurgie va protéger le genou d’une dégradation méniscale et arthrosique inéluctable.
J’ai choisi de réaliser toutes les techniques : tendon rotulien (Kenneth Jones), DIDT et tendon quadricipital afin de m’adapter au patient (anatomie, fragilité…) et à son sport de prédilection.
Sous contôle arthroscopique, on réalise 2 tunnels fémoral et tibial. Le néo-ligament est alors passé dans ces tunnels et fixé par des vis résorbables. On peut parfois renforcer le montage par une plastie externe (ou retour externe)
En cas de lésions méniscales associées, elles seront traitées dans le même temps opératoire (méniscectomie partielle ou suture).
avec accord Dr Panisset
Entorse Ligament Collatéral Médial (LCM):
Lésion fréquente mais rarement chirurgicale sauf si laxité persistante ou lésion au tibia. Elle nécessite une prise en charge en rééducation +/- attelle du genou.
Entorse LCM + LCA:
Il s’agit d’une association lésionnelle fréquente. La prise en charge est très proche de celle d’une lésion isolée du LCA sauf qu’il faut, dans un premier temps, s’occuper de la lésion du LCM. Cette lésion du LCM est rarement prise en charge chirurgicalement sauf si la lésion se situe au niveau du tibia (photo) ou si il persiste une laxité après la prise en charge en rééducation
Entorse Grave du Ligament Croisé Postérieur (LCP):
Elle est peu fréquente de manière isolée (choc sur le tableau de bord lors accident de voiture, chute sur le genou en flexion à 90°, choc direct sur genou en hyperextension). Elle se retrouve souvent dans les lésions complexes multi-ligamentaires (luxation du genou..), qui sont heureusement rares.
Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical selon les indications et chaque cas sera analysé avec le chirurgien.
Entorse du Ligament Collatéral Externe (LCL) et du point d’angle postéro-externe:
Cette lésion est rare de manière isolée et rentre le plus souvent dans le cadre des lésions multi-ligamentaires du genou. Elle est grave et nécessite toujours une prise en charge chirurgicale qui peut se faire en urgence. Chaque cas sera également analysé par le chirurgien.
Elle correspond à une usure des surfaces articulaires fémoro-tibiales (interne et/ou externe) et/ou fémoro-patellaire avec au maximum disparition du cartilage.
L’étiologie:
- La surcharge pondérale.
- Une rupture ancienne du ligament croisé antérieur.
- Une ménisectomie ancienne
- Un défaut d’axe du membre inférieur type genu-varum (responsable d’une artrose fémoro-tibiale interne) ou génu-valgum (responsable d’une arthrose fémoro-tibial externe)
- Une fracture articulaire ancienne (fracture des plateaux tibiaux …)
- Et parfois aucune cause évidente n’est retrouvée et l’on parle de gonarthrose essentielle ou primaire.
Les signes cliniques:
Ce sont des douleurs évoluant depuis de nombreuses années, s’aggravant progressivement, avec raideur, boiterie, baisse progressive du périmètre de marche et parfois épisodes d’épanchement.
Le bilan complémentaire:
Il repose essentiellement sur la radiologie ( face, profil, défilé, schuss et goniométrie: radio de toute la jambe).
On peut parfois s’aider d’une IRM (ostéonécrose) ou d’un arthroscanner (pour bien évaluer le cartilage des compartiments sains si décision d’ostéotomie ou de PUC).
Le traitement:
Il dépend du stade évolutif, de l’âge du patient et de la cause de l’arthrose.
Il est souvent dans un premier temps médical avec antalgique, anti-inflammatoire, rééducation, cure thermale, semelles, infiltrations de corticoïde ou d’acide hyaluronique (visco-supplémentation).
En cas d’échec ou de lésions trop avancées, on peut proposer un traitement chirurgical:
- Ostéotomie pour réaxer la jambe et baisser les contraintes cartilagineuses.
- Ou Prothèse de genou qui peut être totale (PTG) ou unicompartimentale (PUC) interne, externe ou fémoro-patellaire.
Ostéotomie
L’ostéotomie est une intervention dont le but est de ralentir l’évolution arthrosique du genou et de reculer l’échéance de la prothèse. Elle est indiquée en cas d’arthrose uni-compartimentale et a pour but de modifier l’axe du membre inférieur afin de soulager le compartiment fémoro-tibial «usé» et transmettre les contraintes sur le compartiment fémoro-tibial sain.
Elle s’adresse à des patients jeunes ( En effet, sur un genou normal, les forces passent par le centre du genou et les contraintes sont réparties sur les 2 compartiments fémoro-tibiaux interne et externe.
L’arthrose uni-compartimentale interne sur genu-varum (genoux arqués) est la plus fréquente. Dans ce cas, les forces passent par le compartiment fémoro-tibial interne et sont responsables d’une arthrose fémoro-tibiale interne.
Je réalise alors une Ostéotomie Tibilale de Valgisation par ouverture interne, sous contrôle informatique (chirurgie assistée par ordinateur) afin d’en améliorer la précision.
L’intervention:
L’intervention consiste à sectionner le tibia à sa partie haute et à ouvrir le trait d’ostéotomie interne qui est maintenu par une cale de phosphate tri-calcique (de différente hauteur en fonction de l’importance du genu-varum). Le montage est synthésé par une plaque avec des vis verrouillées, qui permet la reprise d’un appui partiel immédiatement après l’intervention.
Je réalise cette intervention sous navigation informatique afin de contrôler au mieux la correction.
Les résultats à long terme:
Ils sont d’autant meilleurs que le patient est jeune et que l’arthrose est peu évoluée (85 à 90% de bons résultats à 5 ans). Ces résultats se maintiennent jusqu’à 10 ans ( ou plus) ou les effets de l’OTV peuvent commencer à s’épuiser.
Une nouvelle OTV est alors possible, ou alors ce sera le temps de la PTG.
L’arthrose unicompartimentale externe sur genu valgum (genoux en «X») est moins fréquente et peut aussi être accessible à l’ostéotomie qui sera le plus souvent réalisée au niveau du fémur distal par une ostéotomie d’ouverture externe, maintenue également par une plaque avec des vis verrouillées.
PUC et PTG:
La PUC est destinée à remplacer un seul compartiment usé (interne le + souvent, externe ou fémoro-patellaire)
Elle est indiquée chez un patient de + de 60 / 65 ans, plutôt sédentaire, sans surcharge pondérale, avec un ligament croisé antérieur intact, une déviation angulaire frontale (goniométrie) inférieure à 15°et une bonne mobilité.
La PTG remplace les 3 surfaces articulaires fémoro-tibiales interne et externe, et fémoro-patellaire (la rotule).
Elle est indiquée chez le patient de + 60 / 65 ans, en cas d’atteinte bi ou tri-compartimentale, en cas d’atteinte uni-compartimentale, mais avec des contre-indications à la prothèse uni-compartimentale (PUC), en cas de rhumatisme inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde …), ou en cas d’échec d’une OTV ou de PUC.
J’utilise une prothèse à plateau mobile ultracongruent, à fixation biologique (sans ciment) sur le fémur dans tous les cas, sur le tibia dans la majorité des cas et à fixation par «ciment chirurgical» sur la rotule. Au cours de l’intervention, je réalise une infiltration péri-articulaire d’anesthésique local afin de soulager la douleur post-opératoire.
L’anesthésie:
Elle peut être générale, mais est le plus souvent une anesthésie loco-régionale type rachianesthésie (anesthésie des membres inférieurs seulement)
Post-opératoire:
Les drains sont retirés à 24-48 h en général, les fils à J+15.
Le kinésithérateupe vous lève en appui complet le lendemain et entretien la mobilité de votre genou manuellement et à l’aide d’une machine (le Kinétec)
Les suites d’une PUC sont + rapides que pour une PTG.
Vous êtes hospitalisé environ une semaine.
Vous gardez les cannes un mois, la conduite automobile est alors possible.
Le long terme:
La durée de vie de la prothèse est de 10-20 ans. La survie à 10 ans est de + de 90% pour une PTG, un peu moins pour une PUC.
En cas de problème mécanique (usure, descellement, douleur …), un changement de prothèse est possible.
Une activité physique modérée est souhaitable ( marche, vélo, natation, golf …). Les sports violents sont interdits (tennis …). Le ski “tranquille” est possible en cas de bon niveau .
Un suivi clinique et radiologique régulier est nécessaire tous les 2 ans environ.
Signaler à votre médecin tout syndrome infectieux (dentaire, ORL, cutané, urinaire …), afin d’éviter une infection de votre prothèse.
La luxation de la rotule correspond à un déplacement externe de la rotule par rapport au fémur. Cette luxation peut se réduire spontanément ou alors nécessiter une manoeuvre de réduction. Cet épisode peut être unique, ou se répéter, on parle alors de luxation récidivante.
L’instabilité de rotule correspond à une amorce de luxation avec un retour spontanée à sa position normale.
Les signes cliniques:
Cette pathologie est plus fréquente chez la jeune fille.
La patiente présente des douleurs antérieures du genou avec des sensations d’instabilité.
Au maximun, la rotule peut se luxer suite à un traumatisme bénin.
Clinique:
La rotule est luxée sur la face externe du genou dans un contexte hyperalgique.
On retrouve une rotule haute, une insertion externe du ligament rotulien sur le tibia, ou un signe de smilie (appréhension avec impression que la rotule va se luxer lorsque le chirurgien la mobilise)
Examens complémentaires:
La radio du genou peut retrouver une rotule haute ou une dysplasie de trochlée (absence de creusement de la gorge antérieure du fémur)
Le scanner permet de mesurer la TAGT qui traduit une insertion trop externe du ligament rotulien sur la tubérosité tibiale antérieure (TTA) et de mesurer la bascule externe de la rotule.
Traitement:
En cas de luxation aigue, le simple fait d’étendre la jambe permet de réduire la luxation. On propose ensuite un traitement antalgique, anti-inflammatoire, une genouillère et des séances de rééducation adaptée.
En cas de récidive ou d’instabilité franche, on peut proposer un traitement chirurgical APRES échec de la rééducation. L’intervention est adaptée aux signes radiologiques et scannographiques et est donc «à la carte»:
- Transposition de la TTA: On sectionne la TTA que l’on transpose en distal et éventuellement en dedans, afin de corriger une rotule trop haute et une TAGT trop élevée ,que l’on fixe par une ou 2 vis.
- Plastie du MPFL au gracilis afin de renforcer l’aileron interne et de diminuer la bascule externe.
- Rarement, on peut réaliser un creusement de la trochlée trop plate (Trochléoplastie).
Post-opératoire:
Attelle pour 2 à 3 semaines (dès que le verrouillage est obtenu) avec cannes.
Ablation des points à J+ 15.
Reprise de l’appui immédiatement.
Rééducation dès J+1 pour récupérer la flexion.